Proteína C Reactiva: Proteína de
fase aguda. Es capaz de aglutinar y de opsonizar bacterias, así como activar el
sistema de complemento por lo que se incluye dentro de los mecanismos de
defensa inespecíficos.
Autor
Javier Ricardo
Villavicencio Menéndez
Estudiante de 4to nivel de la escuela de Medicina de la Universidad
Técnica de Manabí
Tutor
Dr. Jorge
Cañarte
Catedrático de Inmunología de la escuela de Medicina de la Universidad
Técnica de Manabí
Introducción
La importancia de la inflamación en las enfermedades
ha sido muy relevante en el estudio para determinar el curso que presenten en
los procesos patogénicos y también para conocer el pronóstico y el nivel de
gravedad que lleven a cabo dichas enfermedades. Existen marcadores sistémicos de inflamación conocidos
como reactantes de fase aguda que son un grupo de proteínas sintetizadas en el
hígado y cuya concentración en la circulación se incrementa ante la presencia
de un estímulo inflamatorio y de la presencia de necrosis tisular mediante la
liberación de citosinas.
Entre estos grupos de proteínas encontramos la proteína
C reactiva (PCR) que como ya se ha mencionado su inducción se debe a la
respuesta del daño tisular de ciertos estímulos infecciosos, inflamatorios o
neoplasias. Se la ha considerado también como un mediador directo de diversos
procesos patológicos ya que se ha demostrado que el incremento de los niveles
séricos de esta proteína puede predecir el desarrollo de futuras enfermedades,
en especial las coronarias.
Por ello es indispensable conocer los mecanismos
fisiológicos y patológicos en el curso de las enfermedades y su relación con
los niveles séricos de los reactantes de fase aguda, sobre todo de la PCR.
Proteína C reactiva
La Proteína C reactiva (PCR) es una proteína de fase
aguda, utilizada como un marcador sistémico de inflamación y de daño de
tejidos, cuya denominación se debe a su capacidad de reaccionar al polisacárido
C de la cápsula de los pneumococos. Se la ha considerado como una proteína
termolábil, forma parte del sistema inmune innato, y su síntesis se produce
mediante la respuesta al daño tisular por infecciones, inflamación o
neoplasias. Es sintetizada por los hepatocitos (aunque también por los
adipocitos) y las células del endotelio vascular y su expresión se debe a la
liberación de citosinas, como la IL-6 y, en menor grado, la IL-1 y el TNF-α. [1,
2,
3,
6]
El gen que codifica esta proteína se encuentra en el cromosoma 1. [6]
La
PCR pertenece a un grupo de proteínas cíclicas pentaméricas dependientes de
calcio llamadas pentraxinas que se han mantenido a lo largo de la evolución. [1]
En
condiciones fisiológicas es una molécula muy estable, altamente resistente a la
proteólisis. [5]
La PCR se encuentra comúnmente aumentada en
enfermedades como la artritis reumatoidea, en infecciones virales, en la
tuberculosis, fiebre reumática activa, infarto agudo de miocardio, etc. También
se la puede hallar luego de una operación quirúrgica y en gran porcentaje luego
de transfusiones sanguíneas. La determinación de PCR no sólo indica la
intensidad de la enfermedad sino también la respuesta del paciente a un
tratamiento dado. [2]
Mecanismos
de acción de la PCR
El principal ligando biológico de la PCR es
la fosfocolina así como a algunos otros ligandos
autólogos y extrínsecos, que provocarían la agregación o precipitación de
aquellas estructuras celulares o moleculares que poseen estos ligandos. Algunos de estos ligandos autólogos incluyen a
componentes de células apoptóticas o de membranas celulares dañadas, como
diversos fosfolípidos, la fibronectina, la cromatina o partículas pequeñas de
ribonucleoproteínas. Los ligandos extrínsecos incluyen a ciertos grupos de
glucanos, fosfolípidos y componentes capsulares o somáticos de microorganismos
como bacterias, hongos y parásitos. [3,
4,
5]
Cuando la PCR está
unida a estos ligandos es reconocida por la proteína plasmática C1q que activa
la vía clásica del complemento, además que estimula la fagocitosis de
estructuras que se han unido a esta proteína. [1, 4] La capacidad de la PCR para activar el
complemento y opsonizar partículas resulta gran importancia en la respuesta de
la inmunidad innata frente a los patógenos. Cuando una célula en apoptosis es
opsonizada y posteriormente fagocitada por macrófagos, induce la producción y
liberación de diversas citocinas que inhiben el desarrollo de respuestas
inmunológicas adaptativas. La PCR tiene la capacidad tanto de opsonizar células
apoptóticas, como de desacoplar las proteínas del complejo de ataque a la
membrana dependiente del complemento. Esto permite una mayor permanencia de las
células apoptóticas antes de ser eliminadas, aunque facilitando su captación
por fagocitos. Así, la PCR juega un papel fundamental en limitar la activación
de respuestas de inmunidad adaptativa. [1,5]
Algunos
autores han descrito otros mecanismos como la oxidación de LDL, la disminución
de la producción de óxido nítrico, la producción de factor tisular, la
producción de PAI-I, entre otros, a través de los cuales la PCR podría influir
directamente en la vulnerabilidad vascular. [7]
Incremento de los niveles séricos de la PCR
El aumento de las
cifras de PCR depende de la concentración de mediadores inflamatorios producidos
en el sitio afectado, incrementándose hasta más de 10.000 veces sus valores
normales, con la síntesis de novo en el hígado. Dichas cifras comienzan a
elevarse a partir de las 6 horas del comienzo de la inflamación alcanzando sus
concentraciones máximas pasadas las 48 horas, y una vez que el estímulo cesa,
las concentraciones de la PCR en la circulación vuelven a sus valores normales.
[1,3] En general cuando la PCR es < 10 mg/L
indica procesos inflamatorios leves como gingivitis, angina o simplemente un
ejercicio intenso y prolongado. En elevaciones moderadas entre 10 – 100 mg/L se
presenta en entidades como el infarto agudo de miocardio (IAM), pancreatitis,
bronquitis, cistitis y en la mayoría de enfermedades reumáticas. Cuando los
valores exceden los 100 mg/L estaríamos hablando de procesos infecciosos
bacterianos agudos graves como la sepsis, también en traumatismos graves o en
la vasculitis sistémica. [3]
Diversos estudios epidemiológicos han mostrado que
los niveles séricos de PCR tienen valor predictivo para el desarrollo de
enfermedades y síndromes cardiovasculares, reumáticas y otras patologías.
La relación existente entre los niveles de PCR y el riesgo de desarrollar
eventos cardiovasculares ha sido consistente entre estudios. Después
de un IAM, los niveles séricos de la PCR se incrementan súbitamente,
observándose la extensión de la necrosis. También se ha revelado que PCR se
deposita conjuntamente con fracciones activadas del complemento dentro de las
zonas de infarto agudo, contribuyendo ambas a la gravedad de lesión isquémica. [1]
Hay estudios que sugieren que la PCR contribuye directamente en la patogénesis,
progresión y complicación de la enfermedad ateroesclerótica de manera directa,
ya que su concentración se correlaciona con el grosor íntima-media mediante la
disfunción del endotelio que facilita la activación, migración y el alojamiento
de los leucocitos en el interior de la íntima arterial, induciendo la formación
de lesiones vasculares y además relacionándose con el grado de calcificación de
las arterias coronarias. [1,
7]
Se ha tomado en cuenta también pacientes con
artritis reumatoide (AR), ya que la PCR como sabemos es altamente sensible a
condiciones inflamatorias, además a diferencia de la velocidad de sedimentación
globular (VSG) no se ve afectada por el género, edad u otros factores como la
presencia de anemia o algunas proteínas del suero. Agregado a esto, existen
numerosos estudios que le otorgan un rol pro-aterogénico. Se
ha observado que las concentraciones basales elevadas de PCR son predictores de
mortalidad cardiovascular en pacientes con AR, en especial valores mayores a 3
mg/L sobre todo cuando existe FR positivo. [8] El vínculo entre la respuesta inflamatoria y el
predominio de lipoproteínas de baja intensidad más pro-aterogénicas así como la posible estimación de marcadores del
riesgo coronario relacionados con el metabolismo lipoproteico a partir de los
niveles séricos de PCR, C3 y C4 complemento en pacientes con Artritis
Reumatoide. [10]
Entonces la inflamación crónica con la cual
los pacientes con AR lleva consigo a un proceso de
ateroesclerosis acelerada, lo que les otorga un mayor riesgo cardiovascular que
la población general, un riesgo comparable al de los pacientes con diabetes
mellitus tipo 2, ya que se ha visto variantes genéticas en el gen de la PCR en
pacientes con diabetes mellitus tipo 2, que predice su incidencia debido a que
tienen elevados los niveles de PCR. Así mismo, se encuentra elevada la
prevalencia de hipertensión, síndrome metabólico (SM) y obesidad por el aumento
de las cifras séricas de esta proteína. [8,
11]
Por
años también se ha considerado que los pacientes con LES presentaban mayor tasa
de enfermedad ateroesclerótica, ya que ciertos
pacientes presentaban un perfil lipídico pro-aterogénico secundario al uso de
corticoides y muchas veces al síndrome nefrótico concomitante. También resulta
interesante encontrar que los pacientes con LES presentan una tasa muy baja de
producción de PCR, indicando que en enfermedades autoinmunes se reduce la
expresión de la misma. [7]
Existen otros factores que parecen incrementar los
niveles de PCR circulante, como la enfermedad periodontal, el tabaco, la
fibrilación auricular, el consumo de café y el estrés. Por el contrario, se ha
observado una disminución de los niveles séricos de PCR relacionada con la
pérdida de peso, la ingesta moderada de alcohol y el ejercicio. [3]
La PCR como un
marcador pronóstico de varias enfermedades
Por mucho tiempo se ha intentado utilizar la
PCR como un marcador pronóstico de ciertas complicaciones, pero sigue siendo
tema de discusión. Como esta proteína es un marcador de inflamación sistémico,
siendo sensible pero no específico, tiene un valor predictivo asociándose al
desarrollo de enfermedades cardiovasculares, como síndromes coronarios agudos,
también en eventos vasculares cerebrales, enfermedad arterial periférica y
muerte súbita cardiaca, así como en otros procesos infecciosos agudos graves y
crónicos.
En un estudio se realizó la medición de
ciertos biomarcadores de inflamación como la PCR y el fibrinógeno en pacientes
considerados de riesgo intermedio, en donde se inició terapia de estatinas, que
reducen la PCR, independientemente del descenso del cLDL, que da como resultado
un mejor pronóstico clínico cuanto más baja sea la concentración de PCR
alcanzado, y sugiere que las enfermedades cardiovasculares se evitarían en un
período aproximado de 10 años en los pacientes que se han evaluado a tiempo los
niveles de PCR o fibrinógeno. Sin embargo, también se realizaron análisis
exploratorios que sugieren que la evaluación temprana de los niveles de PCR
puede mejorar el riesgo de dichas enfermedades pero sólo en los hombres. [9]
Otros estudios realizados en
adultos han sugerido también la utilidad de la PCR como un predictor pronóstico
en los que se encuentran asociados entre la mayor concentración de PCR al
diagnóstico y peor evolución de los pacientes. [6]
1)
Mirete y cols en un estudio realizado con adultos que padecían de neumonía
adquirida en la comunidad, sugiere que la PCR puede tener utilidad en la
predicción de complicaciones pleurales. En su estudio la concentración de PCR en
el momento del diagnóstico, es mayor en el grupo de pacientes con mayor riesgo
de la clasificación de FINE y en pacientes que con el tiempo desarrollarán
empiema. [12]
2)
Lobo y cols confirman la relación entre mayores concentraciones de PCR,
severidad de disfunción orgánica múltiple y mortalidad, en una población
heterogénea de pacientes críticos ingresados en una unidad de cuidados
intensivos (UCI). Estos autores practican muestreo consecutivo de todos los
pacientes que ingresan en UCI por cualquier motivo y permanecen ingresados más
de 48 horas. [13]
3)
Memis y cols encuentran asociación entre mayor concentración de PCR y mayor
mortalidad en pacientes con sepsis. [14]
4)
Cox y cols en un estudio sobre manejo de infección en ancianos, observan que
los que fallecen tienen una mediana de PCR significativamente mayor que la de
los supervivientes. [15]
5)
Oberhuffer y cols en un estudio realizado en pacientes con sepsis para evaluar
el pronóstico empleando distintos marcadores de inflamación al ingreso,
observan que la PCR es mayor en los pacientes que desarrollan disfunción
multiorgánica y en los que fallecen. [16]
Conclusiones
La
proteína C reactiva al ser una proteína de fase aguda, tiene gran diversidad de
efectos pro-inflamatorios, siendo altamente sensible pero no específica a la
respuesta inflamatoria y al daño tisular. Su síntesis en las células hepáticas y
su expresión aumentada se debe a la liberación de citosinas como la IL-6, la
IL-1 y el TNF-α en respuesta a los
procesos inflamatorios que se presenten en nuestro organismo, y exacerba a la
lesión tisular en diferentes patologías, ya que facilita al desarrollo de
enfermedades más graves, por lo que debemos entender que la relación entre la
concentración circulante de la PCR con la gravedad y progresión de una
enfermedad, nos permite distinguir que no solo es un marcador sistémico de
inflamación, sino que también contribuye a la patogénesis de muchas
enfermedades en las que participa directamente la respuesta inmune innata. Los
niveles séricos se incrementan dependiendo del grado de enfermedad que posea el
paciente siendo leve en procesos inflamatorios como la gingivitis, moderado en
complicaciones cardiovasculares como el IAM, la inflamación de mucosas, incluso
en la mayoría de enfermedades reumáticas; y graves en la sepsis o en
traumatismos severos. Por otro lado se dice que su déficit se relaciona al
desarrollo de enfermedades autoinmunes como él LES. Entonces como la PCR es un
marcador sistémico de inflamación se la ha utilizado en muchas veces para
predecir el curso de una enfermedad, sobre todo en ciertas afectaciones
coronarias, en la ateroesclerosis y otras
complicaciones cardiovasculares y reumáticas.
Referencias
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